君子「動手不動口」:說說徒手 CPR 的那些事兒

2017-07-21 06:35 來源:丁香園 作者:?北京急救中心 馮庚
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傳統 CPR(conventional CPR)是指復蘇時同時施以人工呼吸和心臟按壓的 CPR,這項救命的技術已實施了 50 多年。

近年來徒手 CPR 問世,并逐漸為人們所熟悉。2010 年 AHA 國際復蘇指南提出了非醫務人員的急救志愿者可以實施 HO-CPR[1],即急救者僅僅施以「單純連續胸外按壓」用于現場心搏驟停病人的搶救,這是對全世界的復蘇者已經實施了 50 余年的 CPR 技術做出的重大改變。

徒手 CPR 也稱單純 CPR,即「只需動手」的 CPR(hands-only-CPR,HO-CPR);或「只需按壓」的 CPR(compression-only-CPR)。急救者實施 HO-CPR 時不用為病人實施人工呼吸,只要做心臟按壓就行,按壓頻率仍然是 100~120 次/分,按壓深度仍然是 5~6 厘米。這項技術的應用有依據嗎?一起來看看。

1. 大眾實施傳統 CPR 的依從性差:

院外心搏驟停發生后,病人身邊的人能否為其實施心肺復蘇,是決定病人能否存活下來的關鍵因素,此時指望不上醫生。一項對共納入了 142,740 名病人的 79 項研究的大型系統回顧研究表明,旁觀者實施心肺復蘇把存活率從 3.9% 提升到 16.1%[2],由此可見旁觀者及時實施的 CPR 是多么重要。但是 CPR 問世以來,都是以開放呼吸道、人工呼吸和心臟按壓組合的方式實施的。但這種傳統的復蘇方法在非醫務人員的急救者中實施的并不盡如人意。特別是口對口人工呼吸,由于急救者需要與病人做口腔的「親密接觸」,這難免使一些急救者望而卻步。其結果是很多病人因得不到及時的 CPR 進而喪失了生命。

文獻報道,只有不到 1/3 的心搏驟停病人接受了傳統 CPR,而目擊者主動實施傳統 CPR 者<20 %[3]。急救志愿者不愿意進行口對口人工呼吸的顧慮,多為對疾病傳染的恐懼 [4] 以及對 CPR 醫學原理的認識不足。

而 HO-CPR 則「只需動手,不用動口」,故減輕了急救者的顧慮,這樣可以讓更多的目擊者愿意參與挽救生命的復蘇搶救,提高了目擊者現場實施心肺復蘇的依從性和可行性 [5],從而使更多的病人獲救。

2.HO-CPR 在技術原理上是可行的:

HO-CPR 由于省略了人工呼吸這一程序,那么供氧問題怎么解決呢?這樣會不會影響復蘇質量?其結論可能是不必擔心。心臟按壓的原理是胸泵和心泵共同形成的。由于按壓時病人胸廓下陷,可增加胸腔內壓,使肺內氣體排出體外,放松時胸廓復原產生的吮吸作用使氧氣進入體內,故按壓可以在一定程度上起到通氣作用。

2000 年以來,多項隨機對照研究支持了上述觀點,如一項動物實驗對麻醉的豬誘導其發生心室顫動,并將實驗的豬分為 2 組,A 組為徒手持續按壓組,B 組為按壓/通氣組。4 min 后對這兩組豬實施復蘇,然后觀察 12 min 后 2 組豬的每分鐘通氣量、按壓/血流比值、冠狀動脈灌注壓、氧分壓。結果表明:A、B 兩組在 12 min 內的氧分壓比較并無顯著差異。而且 A 組的冠狀動脈灌注壓顯著好于 B 組 [6]。發表在《柳葉刀》雜志的一項研究認為,接受了 HO-CPR 的病人的生存率比接受傳統 CPR 的病人高出了 1 倍 [7]。發表在《新英格蘭醫學》的 2 項研究認為接受 HO-CPR 的病人與接受傳統 CPR 的病人的心肺復蘇效果相似 [8]。由此看出 HO-CPR 是可行的。

3. 提前了循環啟動時間,增加了心臟按壓分數(CCF):

心臟按壓能為心臟停搏病人提供血液循環的動力,大量研究證明,盡快啟動血液循環,且實施持續的心臟按壓是復蘇成功的決定性因素之一。一旦按壓停止,循環就會中斷。特別是在心肺復蘇開始的 10~15 分鐘內,縮短心臟按壓的技術將有助于改善病人的預后 [3]。而復蘇時人工呼吸通常與人工循環的沖突有時是不可避免的,文獻報道,實施口對口人工呼吸時,腦和冠脈的灌注壓幾乎是不存在的 [9.10.]。從這個角度看,不實施口對口人工呼吸有利于病人腦和心臟的血液灌注。因此心臟按壓實施越早,建立血液循環的時間就能提前,心臟按壓分數(CCF)就能提高,自然病人復蘇的成功率就可能提高。

4. 簡化了 CPR 的內容,利于調度員進行 CPR 電話指導:

由于專業急救人員很難在數分鐘內到達心搏驟停現場,而多數非醫學背景的急救者并未接受過 CPR 培訓,故心搏驟停發生后,急救醫療系統的調度員通過電話對現場的非醫務人員的急救者進行 CPR 操作方法指導非常重要,這種復蘇方式稱為電話指導 CPR,英語稱為 TCPR(telephone CPR)。但是,由于傳統 CPR 的操作方法相對復雜,調度員通過電話口述,讓現場的急救者做好 CPR 并不容易。而 HO-CPR 則簡化了復蘇的程序和內容,使調度人員容易闡述清楚,使現場的急救人員操作更加容易。

一項納入了 2334 例院外心搏驟停病人的大型研究表明,接受了調度員電話指導 HO-CPR 的病人,其停搏中位時間由未接受 TCPR 病人的 256 秒下降至 212 秒(復蘇時間提前了),結果使接受了 TCPR 病人的生存率顯著高于未接受 TCPR 的病人 [11]。Hallstrom 等人的一項隨機對照試驗證實,調度員通過電話指導現場的非專業急救者實施 HO-CPR 比傳統 CPR 具有更強的操作性,HO-CPR 組有 81% 的急救者完成了指令,而傳統 CPR 組只有 62% 的急救者完成了操作 [12],TCPR 組的電話指導時間較傳統 CPR 組縮短了 1. 4 min。

綜上所述,盡管 HO-CPR 的應用有它的基礎醫學理論支持,但必須指出,這項技術還不能取代傳統 CPR。2010 年及 2015 年復蘇指南提出了 HO-CPR 可以用于非醫務人員的急救者,但沒有廢除傳統的 CPR 方法。醫務人員和受過訓練的非醫療背景的急救者還應實施傳統 CPR。說明單純按壓的復蘇方法只能起到部分通氣的作用,還不能代替傳統 CPR。正如 2015 復蘇指南指出的:「如果經過培訓的非專業急救者有能力進行人工呼吸,則應實施人工呼吸,并且按照 30:2 的比率實施 CPR,直到自動體外除顫器及專業急救人員到來,或病人能夠開始活動。」?[13]

尤其對缺氧性心搏驟停(如溺水、自縊、呼吸道堵塞、支氣管哮喘、阿片類毒品及安眠藥中毒等)和非目擊下心搏驟停的病人,實施復蘇時不適合使用 HO-CPR。此外兒童和嬰兒的心搏驟停大都是缺氧引起,國際紅十字會聯合會 2016 年急救與復蘇指南指出:對嬰兒和兒童病人均應實施人工呼吸 [2]。上述病人需要切實的人工通氣供氧,否則將影響復蘇成功率。

參考文獻

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2.?International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies:International first aid and?resuscitation guidelines 2016. 117 頁?www.ifrc.org

3.Vaillancourt C, Stiell IG, Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team. Cardiac arrest care and emergency medical services in Canada[I] .Can. J, Cardiol, 2004 , 20 (11):1081-1090.

4. 謝鋼 (綜述),趙金臣 (審校). 單純胸外心臟按壓—心肺復蘇共識的再認識 醫學綜述 2014,20(2):286-288.

5. 周文,羅群. 從 2010 美國心肺復蘇指南若干更新看胸外按壓的重要性 [J]. 中國全科醫學,2011.14 (3 B) :819-820.

6.Wang S, Li C, Ji Xet al. Effect of continuous compression and 30:2 cardiopulmonary resuscitation on global ventilation /perfusion values during resuscitation in a porcine model [J]. Crit Care Med, 2010,38 (10) :2024-2554.

7.SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANCQ):an obserational study[J].Lancet.2007.369 (9565) :920-926.

8.?Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compres-alone or with rescue breathing [J]. N Engl J Med,2010,363(5):423-433.

9.Svensson L, Bohm K, Castren M, et al. Compression bnly CPR or standard CPR in Out-of-hospital cardiac arrest[J]N Engl J Med2010.363 (5) :434-442.

10.?Ewy GA. Cardiac arrest-guideline changes urgently needed[J] Lancet.2007.369 (9565) :882-884.52.

11.?http://www.univadis.cn/jama-network/15/C-P-R2?utm_source = adhoc+emails&utm_medium = email&utm_campaign = 20160511_OISP_TOM

12.Hallstrom A, Cobb L, Johnson E,et al. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation [J].N Engl J Med,2000,342(21):1546-1553.

13.?Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie?J.??Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O』Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H.?Wyckoff, MD; and the AHA Guidelines Highlights Project Team. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(suppl 2):S315-S367.

編輯: 任楊源

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