喘息、呼吸衰竭、CT 異常:球孢子菌感染你見過嗎?

2017-10-22 11:35 來源:丁香園 作者:jennifer_jjy
字體大小
- | +

美國芝加哥市西北大學醫學院呼吸和危重病科 Hountras P 等報道了一例以喘息、呼吸困難和胸部 CT 異常為表現的病例。文章發表在近期出版的 Chest 上。

病例介紹

患者,女性,62 歲,因急性呼吸衰竭、需接受氣管插管和呼吸機輔助通氣,從普通病房轉入重癥監護室(ICU)治療。

患者 4 周前在亞利桑那州度假時,出現了輕度咳嗽、咳痰及呼吸困難。至當地醫院就診,考慮為社區獲得性肺炎,給予 5 天阿奇霉素治療。患者癥狀有所好轉。1 周前,患者返回本地,但是出現進行性加重呼吸困難,同時伴胸悶、咳嗽和發熱。

患者收治入本院,首先考慮為遷延性肺炎,給予左氧氟沙星、吸入短效β受體激動劑和口服強的松治療。但患者仍出現了進行性加重的呼吸窘迫癥狀,聽診可及明顯哮鳴音和加重的呼吸音。患者因急性低氧性呼吸衰竭給予行氣管插管,并轉至 ICU 接受進一步治療。

體格檢查

患者體溫正常,心率:109 次/分,血壓:103/66 mmHg,呼吸頻率:25 次/分,呼吸費力,吸氧濃度 40% 的情況下,氧飽和度:95%。

肺部聽診可及雙肺彌漫性呼氣末哮鳴音。心臟檢查示:心律齊,心動過速。腹軟,無膨隆,無壓痛,未及臟器腫大。全身皮膚檢查未發現皮疹。無下肢水腫。神經系統檢查正常。

實驗室檢查

血常規示:白細胞增多(WBC 計數:12.1×103/μL),嗜酸性粒細胞 16%,嗜酸性粒細胞絕對計數為 1.9×103/μL。

插管后行胸部 CT 示(圖 1):無肺栓塞表現,雙肺有彌漫性小葉中心性「樹芽征」影,雙肺彌漫性支氣管壁增厚 ,右下葉后段可見一直徑 1.6 cm 邊界清晰圓形結節。

Capture1.PNG
圖 1 肺部 CT 示:右中葉氣道壁彌漫性增厚。

支氣管鏡檢查示(圖 2):彌漫性支氣管內水腫、紅斑、氣管壁塌陷、粘膜炎癥,可累及整個支氣管樹。此外,氣管中可見大量粘稠膿性分泌物。

Capture2.PNG
圖 2 右中葉支氣管鏡示:水腫、紅斑、氣管壁塌陷、粘膜炎癥。

從右中葉中提取的支氣管肺泡灌洗液(BAL)顯示:白細胞顯著升高,達到 2800×103/μL,嗜酸性粒細胞 65%。革蘭染色、常規細菌培養、真菌培養和染色均為陰性。

給予留置血清標本送球孢子菌病 IgG 和 IgM 檢測。最終確診:球孢子菌感染。

討論

球孢子菌是一種雙相真菌,吸入孢子可導致感染的發生。雖然球孢子菌感染在美國特定地區比較流行,但是旅行者接觸感染源回家后出現臨床癥狀的,還是相對罕見的。很多球孢子菌感染患者是無任何臨床癥狀的,大約 50% 的患者會表現為肺炎。

既往文獻已報道了不少球孢子菌感染累及氣道的病例,但是球孢子菌感染導致的重癥支氣管痙攣、繼而發生呼吸衰竭的病例卻很罕見。目前尚不清楚氣管內球孢子菌病的具體危險因素,但有學者認為:有發生球孢子菌播散風險的患者,可能更易出現氣管內累及。

發生球孢子菌播散風險的危險因素包括:有阻塞性肺病病史、免疫缺陷、HIV 感染、器官移植、腎衰竭、年齡 > 60 歲、心衰、目前吸煙狀態、癌癥、近期使用激素、懷孕和暴露在大量球孢子菌環境中。

大多數發表的氣管內球孢子菌病例都伴有肺實質累及,但實際情況并非總是如此。Polesky 等報道了 6 名診斷為氣管內球孢子菌病的患者,其病灶局限在支氣管內,無實質累及的證據。

支氣管鏡下,氣管內球孢子菌病常見表現包括:粘膜紅斑、易碎粘膜、腫塊樣病變、顆粒樣病變、結節和充血斑塊。支氣管內改變并不與影像學改變存在直接關聯。有學者認為,可能的支氣管內感染途徑是通過支氣管粘膜的直接感染或者經由鄰近氣道淋巴結累及。

通過支氣管鏡檢查,獲得 BAL 液或組織培養是診斷球孢子菌病的一個有效方法。大約 30% 的球孢子菌病患者的 BAL 液中,嗜酸性粒細胞水平升高。對于影像學上存在肺實質病變的患者,行支氣管鏡檢查是有價值的。

大約 30%~64% 的患者可通過 BAL 培養得到明確診斷。另一些患者是通過活檢樣本的病理學檢查得到明確診斷的。血清學球孢子菌 IgM 和 IgG 檢測是最常用的測試方式。但是,目前臨床實踐中,仍將培養診斷視為金標準。

大部分球孢子菌病患者無需接受抗真菌治療,但是對于合并免疫缺陷、急性呼吸衰竭、播散性疾病及癥狀持續超過 6 個月的患者,應給予氟康唑或兩性霉素 B 治療。

對于急性感染并伴急性呼吸道痙攣的球孢子菌病患者,可給予使用激素作為輔助治療。激素治療并不是一種標準治療手段。有報道指出,使用激素后,部分患者進展為播散性球孢子菌病。但是,也有病例報道和回顧性研究指出,免疫正常患者短期使用激素是安全的。

本文的這名患者在確診為球孢子菌病之前,即接受了激素治療,這改善了其支氣管痙攣的癥狀。Azadeng 等進行了一個回顧研究,評估了 74 名接受短期激素治療患者。研究發現,使用激素治療患者,臨床癥狀緩解更迅速,也未增加疾病播散風險。

結合本文中這名患者實例和上述研究結果,有理由認為:對于免疫正常患者,即使尚未明確診斷為球孢子菌病,使用激素也是安全的。

臨床診療病程

患者進入 ICU 后因急性呼吸衰竭接受了數天的呼吸機支持治療。給予患者 1 mg/kg/d 強的松及阿奇霉素治療,患者呼吸癥狀較前有所好轉。

臨床醫生再次詳細追問了患者的病史,發現患者在亞利桑那州有明顯的粉塵暴露史。

進入 ICU 24 小時后,臨床醫生根據病史(近期旅行和重度粉塵暴露)及臨床表現,初步診斷為:球孢子菌病。給予加用氟康唑,停用阿奇霉素。患者臨床癥狀逐漸好轉。拔管前,再次給予行支氣管鏡檢查,發現其氣道水腫較前明顯好轉。BAL 液檢查示:嗜酸性粒細胞也明顯減少。

患者脫機拔管后出院。出院后繼續服用強的松(逐漸減量)和氟康唑。

患者出院 10 天后,血清球孢子菌 IgM 抗體檢測顯示陽性,證實了上述診斷。

臨床精粹

1. 球孢子菌病感染可表現為彌漫性支氣管內感染,很少情況下可表現為急性支氣管痙攣性呼吸衰竭;

2. 診斷支氣管內球孢子菌病應首先考慮那些有潛在暴露史、有氣道炎癥、外周血和 BAL 液中嗜酸性粒細胞水平升高、伴或不伴肺實質影像學異常的患者;

3. 使用全身激素治療支氣管內球孢子菌病感染對于呼吸衰竭但免疫功能正常患者是安全的;但需同時聯用抗真菌治療。

查看信源地址

編輯: 干舒蕾

版權聲明

本網站所有注明“來源:丁香園”的文字、圖片和音視頻資料,版權均屬于丁香園所有,非經授權,任何媒體、網站或個人不得轉載,授權轉載時須注明“來源:丁香園”。本網所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們聯系,我們將立即進行刪除處理。同時轉載內容不代表本站立場。

欧美一级/片-外国片高清-黄色一级全祼-欧美一级黑寡妇-一级外国片 <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <蜘蛛词>| <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链> <文本链>