SABA 能單藥治療?英國兩大哮喘指南「掐」起來了

2018-05-21 14:05 來源:丁香園 作者:jennifer_jjy
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目前,英國哮喘管理有 2 個指南:BTS/SIGN 和 NICE 指南。

英國胸科協會(BTS)與蘇格蘭大學校際間指南網絡(SIGN)合作推出的哮喘管理協作指南,每隔 18~24 個月更新,現為英國哮喘管理的主要指導原則。英國國家卓越臨床研究中心(NICE)推出的是慢性哮喘診斷、監測和管理指南。

這 2 個指南在不少方面存在差異。英國約克醫院呼吸科 John White 等詳細介紹了 BTS/SIGN 和 NICE 指南的異同。文章發表在 Chest 上。

哮喘診斷:診斷過度、不足看什么?

BTS/SIGN 和 NICE 指南均指出:指南的關鍵目標是明確哮喘的診斷,并提供恰當的方法來改善哮喘管理臨床實踐。

NICE 和 BTS/SIGN 兩個指南在哮喘診斷方面有很多共同點:

  • 僅通過單一的臨床癥狀、體征或實驗室檢查結果是不能得出哮喘的診斷;

  • 若不能確診哮喘,應考慮患者為「疑似哮喘」,并在密切監測中開始哮喘治療(通常是激素);若患者不能從治療中獲益,應及時評估、調整診斷;

  • 一旦明確哮喘診斷,都應將診斷時患者的基礎情況記錄在病史中。

兩個指南都強調了病史的重要性。

BTS/SIGN 指南:認為過敏狀態的臨床證據(如:血嗜酸性粒細胞、皮膚點刺試驗、IgE)會影響哮喘診斷概率。但是 BTS/SIGN 與 NICE 指南均認為上述過敏狀態臨床試驗均應視為哮喘的診斷性試驗,這些檢查有助于明確哮喘表型及觸發因素,有助于哮喘管理。

兩個指南都將肺功能作為診斷的關鍵指標;但由于肺功能的敏感性很低,兩個指南都指出,肺功不能作為排除哮喘診斷的標準:

  • 兩個指南共同好指出:第一秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)比值會隨著年齡發生改變。

  • BTS/SIGN 指南使用 FEV1/FVC 正常低限(LLN)作為閾值,來避免兒童患者漏診和老年患者過度診斷的發生;

  • NICE 指南中也承認 LLN 的優勢(特別是在兒童患者中),指南中建議:若條件許可的情況下,應使用 LLN;但是一般情況下,仍舊使用 70% 這一固定比例作為閾值。

NICE 和 BTS/SIGN 指南都認為:

呼出氣一氧化氮(FeNO)可作為嗜酸性氣道炎癥的標志物,其在預測哮喘上也有一定的敏感和特異性。因此,NICE 指南中將 FeNO 作為所有疑似哮喘的成年和兒童(年齡>5 歲)患者的診斷試驗。但是,BTS/SIGN 指南僅將 FeNO 作為一個有價值的診斷試驗。

藥物治療,兩大指南各有千秋

1. 是否推薦 SABA 單藥治療

  • BTS/SIGN 指南(2016 版)重要更新:對于此類患者應選擇低劑量吸入糖皮質激素(ICS)作為起始治療,不應給予此類患者短效β2 受體激動劑(SABA)單藥治療。

  • NICE 指南未對一點進行修正:對于此類患者,仍建議使用 SABA 單藥治療。

BTS/SIGN 指南中出現這一重大變化是源于英國哮喘死亡調研的結果。該研究發現:死亡哮喘患者中,使用 SABA 單藥治療的哮喘患者比例極高,而這恰恰是一個可預防的危險因素。

2. 低劑量 ICS 后加用白三烯受體拮抗劑(LTRA)

是否應在 ICS 治療后加用 LTRA,是兩個指南最大的爭議點。

  • BTS/SIGN 指南沿用長期觀點:低劑量 ICS 后應加用長效β受體激動劑(LABA),與全球哮喘倡議(GINA)一致。

  • NICE 指南使用了成本效益模型分析后指出:應在 ICS 治療后加用 LTRA,即使 LABA 的療效更佳(NICE 指南也認同這一點)。

有研究比較了 ICS/LABA 和 ICS/LTRA 的療效,結果表明:對于成年哮喘患者,ICS/LABA 療效更佳。但是,LABA 的醫療費用遠高于 LTRA。但是,若 ICS/LTRA 方案治療無效,重新使用 ICS/LABA 方案,醫療費用可能更高。

從實際操作來看,從 ICS 單藥治療轉向 ICS/LABA 聯合治療,哮喘患者可繼續使用同類吸入器。而 LTRA 必須口服給藥,且在夜間服用,這會影響患者對于吸入器治療的依從性。

臨床醫生可根據 BTS/SIGN 指南選擇更有效的的 ICS/LABA 方案,或根據 NICE 指南采用更經濟實惠的 ICS/LTRA 方案。

3. 聯合治療仍不理想,如何考慮?

對于聯合治療后哮喘控制仍不理想患者,兩個指南都指出:相關最佳治療方案仍不明確。BTS/SIGN 指南中包含了一些治療方案,如:加用長效毒蕈堿受體拮抗劑(LAMA)。

NICE 指南并未提供實際指導意見,僅建議此類患者至哮喘專家處就診。

4. 哮喘的維持和緩解治療(MART)

(1)成人患者

兩個指南均表明,MART 可降低成人哮喘急性加重次數。但對于推薦治療目標人群,兩個指南存在差異。

  • BTS/SIGN 指南推薦:MART 適用于使用中等劑量 ICS 或 ICS/LABA、且有哮喘急性加重病史人群。

  • NICE 指南推薦:MART 適用于使用低劑量 ICS/LABA(可聯用 LTRA)且哮喘控制仍不理想人群。NICE 指南強調了 ICS 應是低劑量維持(從經濟學角度)。

(2)兒童患者

  • NICE 指南承認:到指南發表為止,尚無 MART 聯合治療方案獲準可在兒童中使用。

  • BTS/SIGN 指南:并不推薦在兒童哮喘患者中使用 MART 方案。

5. 兒童哮喘管理

(1)兒童 ICS 劑量和等效劑量

  • 兒童 ICS? 劑量分歧:NICE 遵循 GINA 指南,將兒童 ICS 劑量分為低、中和高劑量;BTS/SIGN 指南將兒童 ICS 劑量分為極低、低和中等劑量。

  • 兒童年齡定義分歧:NICE 指南中的兒童是指年齡小于 16 周歲;BTS/SIGN 遵循 GINA 指南,將年齡大于 12 周歲的兒童都歸到成年人范疇內。

  • 激素的等效劑量分歧:一般情況下,我們都認為氟替卡松約等于 2 倍劑量的倍氯米松(即倍氯米松 1000 μg = 鹽酸氟替卡松 500 μg)。但 NICE 指南中將丙酸氟替卡松 HFA 等效于同等劑量倍氯米松 HFA,將布地奈德 BPI 也等效于同等劑量氟替卡松 DPI。

(2)哮喘兒童(5 歲以下)的管理

學齡前兒童哮喘模式多為異質性,不同于成年人。NICE 和 BTS/SIGN 指南均指出:大多數 5 歲前因反復病毒感染出現喘息的兒童,長大后并不會進展為慢性哮喘。但指南尚無解決兒童頻繁喘息的有效措施。

對于使用間歇性哮喘緩解藥物、但哮喘控制仍不理想兒童,兩個指南都推薦考慮維持治療,ICS 每日使用是推薦的一線預防治療方案(證據有限)。

NICE 指南建議:給予此類兒童一個為期 8 周的、中等劑量 ICS 治療(試驗性治療)。8 周結束時,停用 ICS 治療,密切隨訪評估。若患兒使用 ICS 后癥狀緩解,但在停藥 4 周內復發,應給此類患兒低劑量 ICS 維持治療。若患兒使用 ICS 后癥狀緩解,但在停藥 4 周后復發,應再次給予患兒試驗性中等劑量 ICS 治療。

BTS/SIGN 指南建議:不論患者年齡大小,在進行 ICS 試驗治療時,均應密切隨訪評估。若治療效果理想,則應考慮哮喘可能。指南建議,起始 ICS 劑量應根據患者病情嚴重程度進行選擇。待病情穩定后,逐漸減量至最低維持劑量。BTS/SIGN 指南強調,很多有哮喘癥狀兒童,只是得了普通感冒,可先觀察,再決定下一步治療方案。

(3)5 歲以下兒童,一線藥物治療控制不佳怎么辦?

BTS/SIGN 指南指出:目前長效支氣管擴張劑尚未獲批在 4 歲以下兒童中應用。也沒有研究比較過該年齡段兒童使用 ICS/LABA 和 ICS/LTRA 的療效。

兩個指南均建議:建議此類患兒應用 LTRA+低劑量 ICS。若這一治療方案失敗,NICE 指南建議停用 LTRA,并至哮喘專科醫生處就診。

編輯: 干舒蕾

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