使用左氧氟沙星,小心踩到這 5 種「坑」

2021-06-04 10:30 來源:微信公眾號 - dxyguancha 作者:廖曉
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喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗菌藥物,臨床適應證非常廣泛,除呼吸道外,還可用于治療泌尿生殖道、皮膚軟組織等各類感染。

左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體,屬第三代喹諾酮類抗生素。本品具有抗菌譜廣、抗菌作用強等特點。但近年來屢見其不良反應的報道,一些嚴重的不良反應甚至可能會導致患者死亡。

筆者現對左氧氟沙星可能導致的嚴重不良反應進行整理,供大家參考。


嚴重低血糖


患者男,45 歲,因支氣管炎合并感染、肺氣腫、2 型呼吸衰竭入院治療。

給予左氧氟沙星靜滴,靜脈滴注約 20 min 后,患者訴不適感,伴全身乏力、出汗、心悸等癥狀,急測血糖,為 1.7 mmol/L。

立即停用左氧氟沙星,靜滴 10% 葡萄糖 500 ml,上述癥狀緩解。次日再次給予左氧氟沙星 10 min 后上述癥狀復現,再次停用左氧氟沙星,給予 10% 葡萄糖,癥狀緩解。

有動物實驗研究表明,喹諾酮類藥物能刺激胰島細胞膜 ATP 依賴型 K+通道,促進胰島素釋放,由此引發低血糖反應。


急性肝損害


患者男,23 歲,因尿頻、尿急、尿痛伴腰酸 2 天就診,診斷:尿路感染。予以左氧氟沙星 0.2 g,每日 3 次口服抗感染。

服藥 4 天后出現惡心、上腹悶漲、陣發性隱痛,伴乏力、頭暈、四肢酸軟,第 5 天皮膚、鞏膜黃染、尿深黃,全身乏力加重,既往身體健康,否認肝炎病史。

查體:體溫 36.7℃,脈搏 75 次/min,鞏膜黃染明顯,心肺未見異常,腹平、軟,無壓痛,肝、脾肋下未捫及。輔助檢查:肝功能丙氨酸轉氨酶 ? 1050U/L,總蛋白 69.8 g/L,白蛋白 39 g/L,球蛋白 28.7 g/L,總膽紅素 ? 179.7μmol/L,乙肝病毒標志物五項陰性,B 超未見異常。

診斷為藥物性急性肝損害,立即停服左氧氟沙星,并給予保肝治療。用藥 10 天后,各項指標均有所好轉,尿色變淺,繼續治療 2 周后,再復查各項指標均轉為正常,尿色正常,患者痊愈出院。

喹諾酮類藥物主要通過腎臟和肝臟排泄,因此對肝臟、腎臟有一定毒性作用,少數患者可出現一過性肝功能異常,周圍血象改變。

本案例中的患者在單獨服用左氧氟沙星后出現肝功能異常并出現相應的臨床癥狀,故可判斷為藥物性肝損害。


過敏性休克


患者男,47 歲,因上腹不適、惡心、腹瀉就診。查體:T 36.7℃、P 84 次/min、R 20 次/min、BP 16.0/10.0 kPa,神志清,步入病房。

急診行 B 超檢查未發現陽性體征,診斷為急性胃腸炎、胃痙攣,給予:乳酸左氧氟沙星注射液 100 mL:0.2 g 兩次 /d,靜脈滴注;5% 葡萄糖注射液 250 ml 加鹽酸消旋山莨菪堿注射液 20 mg 靜脈滴注。

當輸入第 1 組乳酸左氧氟沙星注射液 5 min 時,患者突然出現顏面青紫、意識喪失、雙側瞳孔散大、心跳呼吸驟停。

立即停藥,給予吸氧、胸外心臟按壓、靜脈推注地塞米松 5 mg、腎上腺素 1 mg 等措施,經積極搶救大約 45 min,仍無自主呼吸,大動脈搏動消失,心電圖呈直線,宣布臨床死亡。

本例患者在靜脈滴注乳酸左氧氟沙星注射液后短時間內死亡,時間關聯性強,藥品檢驗報告結果顯示檢驗項目均符合規定。

患者死亡前在院外無使用其他藥物史,就診后急診行 B 超檢查未發現陽性體征,本次在急診以急性胃腸炎、胃痙攣給予對癥治療。

在單獨輸入乳酸左氧氟沙星注射液 5 min 時突然出現死亡,第 2 組鹽酸消旋山莨菪堿注射液尚未滴注,故考慮可能為左氧氟沙星注射液過敏所致。


惡性心律失常


患者女,78 歲,因「頭暈半月余」入院。既往有高血壓 7 余年,血壓控制差。有糖尿病 7 余年,自訴血糖控制可。

結合檢查結果初步診斷:? 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心律失常( Ⅲ? 度房室傳導阻滯);高血壓 3 級,極高危;糖尿病。

入院后予吸氧、多功能監護,阿司匹林抗血小板聚集,阿托伐他汀調脂抗動脈硬化,厄貝沙坦、非洛地平緩釋片降壓,二甲雙胍、瑞格列奈降糖,維持內環境穩定等對癥治療,擬擇期行起搏器植入術。

患者住院期間感頭脹,伴少量咳嗽,咳黃白粘痰,咳后感氣促。結合各項檢查結果考慮急性支氣管炎,系院內感染可能性大。因患者既往對青霉素、頭孢類過敏,予左氧氟沙星針 0.3 ivgtt bid 抗感染。

首次輸注左氧氟沙星針時患者曾有短暫心悸、胸悶感,持續數秒即消失,患者未告知醫務人員。12 h 后第二次輸注左氧氟沙星約 20 min 時患者突發神志不清,心電監護示室顫,即予持續胸外心臟按壓,擬除顫時患者神志恢復,監護示 ?Ⅲ? 度房室傳導阻滯,當時心率 35 次 ?/分。

回放心電監護記錄考慮為尖端扭轉型室速后室顫可能,予鎂液靜滴穩定心肌細胞。查急診生化、心電圖,電解質,綜合考慮為藥物所致,停用左氧氟沙星針,調整抗生素后患者熱退,無明顯咳嗽,再無室性心動過速及室顫發作。

本例患者為高齡,入院心電圖 QT /QTc 588 /474ms,提示已經存在 QT 間期延長基礎,1 天內給予左氧氟沙星針 600 mg,對于該患者可能屬于劑量偏大,可能導致 QT 間期進一步延長,從而誘發室性心動過速(尖端扭轉型室速),進而惡化導致室顫,危及生命。

在臨床中應用喹諾酮類藥物如左氧氟沙星時應警惕其心臟不良反應,尤其合并嚴重心血管疾病、老年、肝、腎功能不全者應用需謹慎。

如已知 QT 間期明顯延長或未糾正的低血鉀或在使用 ⅠA 類抗心律失常藥物的患者則應盡量避免使用,以防致命性心臟事件的發生。


嚴重中樞神經系統癥狀


患者女,81 歲,因反復咳嗽、咳痰、喘息 20 余年,復發加重 3d 伴頭暈、惡心、納差入院,診斷為「慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病」。

既往無神經精神病史,無藥物及食物過敏史。入院后給予吸氧、解痙止咳平喘、利尿等對癥支持治療,以生理鹽水 100 ml 加頭孢塞肟鈉 2.0 mg 靜滴,2/d,0.2% 左氧氟沙星 100 ml 靜滴,2/d,經抗感染治療,呼吸道癥狀逐漸緩解,水腫減輕。

但患者于第 2 天開始出現興奮、失眠、雙手震顫,第 3 天癥狀加重,出現不自主的下床活動、幻覺、胡言亂語和自殘傾向,曾一度考慮肺性腦病的可能,但停用左氧氟沙星后,上述癥狀隨即消失,繼續以上治療 2 周后好轉出院。

喹諾酮類抗生素具有一定的脂溶性,能透過血腦屏障進入腦組織,阻斷抑制性中樞神經介質 7-氨基丁酸 (GABA)與受體結合,產生中樞神經系統興奮,出現失眠、頭暈、頭痛等輕度中樞神經系統不適,而出現嚴重的中樞神經系統不良反應則比較少見。

本例患者,既往無神經精神病史及相關家族史,出現嚴重的中樞神經系統癥狀,可確認為喹諾酮類抗生素所致。

究其原因除患者本身對藥物的特殊反應或有特定的遺傳因素存在外,患者為高齡、瘦弱、合并有慢性疾病、全身臟器生理功能下降,有可能在應用常規劑量喹諾酮類抗生素的過程中,因體內排泄減慢而致藥物蓄積引起藥物毒性反應。


小結


隨著左氧氟沙星在臨床的廣泛應用,其不良反應的發生率也日趨升高,醫務人員應嚴格規范用藥。

對喹諾酮類藥物過敏者、癲癇患者、妊娠及哺乳期婦女、18 歲以下患者禁用。對腎功能不全、有神經系統疾病以及老年患者應慎用或在嚴格監護下使用。

同時也應積極掌握不良反應發生的相關因素、臨床表現以及處理措施,以減少不良反應的發生,保證患者的用藥安全。


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編輯: 曹均洋

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